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Directions
1.
Please read the questions carefully before you answer.
2.
You can have direct consultation with your doctor for your problems.
3.
please give us full information about your disease.
4.
We keep all information confidential.
5.
If it is possible, please answer the questions in English.
6.
Receiving this properly filled we will study your case and with in 3 days we will write back about what ayurvedic treatment you need.
  PERSONLICHES DATEN
  PERSONAL DETAILS
1
Vor and Zuname:
Name in full:
Geschlecht:
Sex:
 

2
Geburtsdatum:
Date of Birth
Nationalitat:
Nationality

3
Grosse:
Height:
Gewicht:
Weight:

4
Figur:
Stature
schlank:
slim
  beleibt
Adipose:
 

5
Beruf:
Profession:
Tatigkeit:
Occupation:

6
Standige Anschrift:
Permanent Address:

  Email
  Tel.Nr.
  Starsse
PLZ.

  ZUR PERSON:
  Individual
7
Haben Sie die gewohnliche Kinderkrankheiten durchgemacht welche:-
Have you had any common infectious diseases of the childhood: If Yes , what
 
1.
2.
3
  Schaden oder Komplikationen:
Any disability followed:
wenn Ja, welche:
if yes ,which:

8
Leiden Sie unter eine Erbrakheit:
Do You suffer from any inherited disease:
  wenn Ja, welche:
if yes ,which

9
Haben Sie ein Leiden oder eine Behainderung von Geburt an:
Do You have any problem or disability by birth:
  wenn Ja, welche:
if yes ,which

10
Hatten Sie einen Unfall:
Did you have any accident:
  welchen Scaden :
any disability:

11
Sind Sie operiert worden:
Did you have an operation:
  wann:
when:
woren
on what:


12
Waren Sie ernstlich erkrankt an:
Did You have any serious illness:
wann
When
stationar
hospitalised
ausgeheilt
cured
Asthma`
Bronchitis
     
Lungenembolie
Emboly of Lungs
     
Herzinfarkt/Insuffizienz
Cardiac infarction insufficiency
     
Mandeln
Tonsils
     
Kehlkopf
Larynx
     
Nasennebenhohlen
Sinuses
     
Mittelohr
Otitis Media
     
Magen und Darmgeschwur
Gastro Intestinal Ulcers
     
Gallen and Nierenkoliken
Gall bladder and kidney collics
     


13
Waren Sie ernstlich erkrankt an:
Did You have any serious illness:
wann
When
stationar
hospitalised
ausgeheilt
cured
Hepatitis/Gelbsucht
Hepatitis/Jaundice
     
Gyn. oder Schwangerschaftsproblem
Gyn. or Pregnency problems
     
Urologische Krankheit
Urinary Problems
     
Thrombose/Vennenentzundung
Thrombo - Phlebitis
     
Schildrusenuberfunktion
Thyroid Casuality Problems
     
Gruner Star
Glaucoma
     
oder welchen anderen
or any other
     
Haben Sie eine Behinderung order probleme aufgrund dieser Krankheit:
Do You have any disability or difficulties due to this disease:
 
Welche:
Which:
 
Sind Sie noch im Behandlung:
Are You still under Treatment
  Warum
for what
 

14
Welches Leiden mochten Sie durch Ayurveda in Kerala behandelt haben? Detailierte Angaben bitte.
For what problem do you want to be treated in Kerala through Ayurveda.Details please:
   

  DAS DURCH AYURVEDA ZU BEHANDELNDELEIDEN:
  ON PROBLEMS TO BE TREATED BY AYURVEDA:-
15
Wann haben die Beschwerden begonnen:
When did the problem start:
 
  Mit welchen Vorzeichen bzw. Anzeichen:
How did it start:
 

16
Bitte Schreiben Sie hier alle Medikammente / physiotherapine usw auf. die Sie von threm Arzt gegen diese Krankheit verschrieben bekamen:-
Please detail all medicines and physical treatments prescribed by your doctor:
 

`17
Waren Sie mit dieser Behandlung zufrieden gewesen :
Were you satisfied with the treatment :
 
  Wenn nicht,warum :
If not,why
 

18
Gegewartig,wie ist lhr:
At present how is your
Gedachtnis
Memory
Sehkraft
Eye-sight
Gehor
Hearing
Geruch
S-smell
Geschmack
S-Taste
Tastsinn
TactileS.
Sleep Bowel motion
Normal







Abnormal







19
Irgendwelche andere Krankheiten, die Sie haben:bitte heir beschreiben:
Please give details of any other disease you have:
   

   

 
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