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Directions
1.	Please read the questions carefully before you answer.
2.	You can have direct consultation with your doctor for your problems.
3.	please give us full information about your disease.
4.	We keep all information confidential.
5.	If it is possible, please answer the questions in English.
6.	Receiving this properly filled we will study your case and with in 3 days we will write back about what ayurvedic treatment you need.

PERSONLICHES DATEN
PERSONAL DETAILS

Vor and Zuname:
Name in full:

Geschlecht:
Sex:

Male

Female

Geburtsdatum:
Date of Birth

Nationalitat:
Nationality

Grosse:
Height:

Gewicht:
Weight:

Figur:
Stature

schlank:
slim

Yes

beleibt
Adipose:

Yes

Beruf:
Profession:

Tatigkeit:
Occupation:

Standige Anschrift:
Permanent Address:

Tel.Nr.

Starsse
PLZ.

ZUR PERSON:
Individual

Haben Sie die gewohnliche Kinderkrankheiten durchgemacht welche:-
Have you had any common infectious diseases of the childhood: If Yes , what

Schaden oder Komplikationen:
Any disability followed:

Yes

wenn Ja, welche:
if yes ,which:

Leiden Sie unter eine Erbrakheit:
Do You suffer from any inherited disease:

Yes

wenn Ja, welche:
if yes ,which

Haben Sie ein Leiden oder eine Behainderung von Geburt an:
Do You have any problem or disability by birth:

Yes

wenn Ja, welche:
if yes ,which

Hatten Sie einen Unfall:
Did you have any accident:

Yes

welchen Scaden :
any disability:

Sind Sie operiert worden:
Did you have an operation:

Yes

wann:
when:

woren
on what:

Waren Sie ernstlich erkrankt an:
Did You have any serious illness:

wann
When

stationar
hospitalised

ausgeheilt
cured

Asthma`
Bronchitis

Yes

Lungenembolie
Emboly of Lungs

Yes

Herzinfarkt/Insuffizienz
Cardiac infarction insufficiency

Yes

Mandeln
Tonsils

Yes

Kehlkopf
Larynx

Yes

Nasennebenhohlen
Sinuses

Yes

Mittelohr
Otitis Media

Yes

Magen und Darmgeschwur
Gastro Intestinal Ulcers

Yes

Gallen and Nierenkoliken
Gall bladder and kidney collics

Yes

Waren Sie ernstlich erkrankt an:
Did You have any serious illness:

wann
When

stationar
hospitalised

ausgeheilt
cured

Hepatitis/Gelbsucht
Hepatitis/Jaundice

Yes

Gyn. oder Schwangerschaftsproblem
Gyn. or Pregnency problems

Yes

Urologische Krankheit
Urinary Problems

Yes

Thrombose/Vennenentzundung
Thrombo - Phlebitis

Yes

Schildrusenuberfunktion
Thyroid Casuality Problems

Yes

Gruner Star
Glaucoma

Yes

oder welchen anderen
or any other

Yes

Haben Sie eine Behinderung order probleme aufgrund dieser Krankheit:
Do You have any disability or difficulties due to this disease:

Yes

Welche:
Which:

Sind Sie noch im Behandlung:
Are You still under Treatment

Yes

Warum
for what

Welches Leiden mochten Sie durch Ayurveda in Kerala behandelt haben? Detailierte Angaben bitte.
For what problem do you want to be treated in Kerala through Ayurveda.Details please:

DAS DURCH AYURVEDA ZU BEHANDELNDELEIDEN:
ON PROBLEMS TO BE TREATED BY AYURVEDA:-

Wann haben die Beschwerden begonnen:
When did the problem start:

Mit welchen Vorzeichen bzw. Anzeichen:
How did it start:

Bitte Schreiben Sie hier alle Medikammente / physiotherapine usw auf. die Sie von threm Arzt gegen diese Krankheit verschrieben bekamen:-
Please detail all medicines and physical treatments prescribed by your doctor:

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Waren Sie mit dieser Behandlung zufrieden gewesen :
Were you satisfied with the treatment :

Wenn nicht,warum :
If not,why

Gegewartig,wie ist lhr:
At present how is your

Gedachtnis
Memory

Sehkraft
Eye-sight

Gehor
Hearing

Geruch
S-smell

Geschmack
S-Taste

Tastsinn
TactileS.

Sleep Bowel motion

Normal

Yes

Abnormal

Yes

Irgendwelche andere Krankheiten, die Sie haben:bitte heir beschreiben:
Please give details of any other disease you have:

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