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Directions
1.	Please read the questions carefully before you answer.
2.	You can have direct consultation with your doctor for your problems.
3.	please give us full information about your disease.
4.	We keep all information confidential.
5.	If it is possible, please answer the questions in English.
6.	Receiving this properly filled we will study your case and with in 3 days we will write back about what ayurvedic treatment you need.

PERSONLICHES DATEN
PERSONAL DETAILS

Vor and Zuname:
Name in full:

Geschlecht:
Sex:

MaleFemale

Geburtsdatum:
Date of Birth

Nationalitat:
Nationality

Grosse:
Height:

Gewicht:
Weight:

Figur:
Stature

schlank:
slim

YesNo

beleibt
Adipose:

YesNo

Beruf:
Profession:

Tatigkeit:
Occupation:

Standige Anschrift:
Permanent Address:

Tel.Nr.

Starsse
PLZ.

ZUR PERSON:
Individual

Haben Sie die gewohnliche Kinderkrankheiten durchgemacht welche:-
Have you had any common infectious diseases of the childhood: If Yes , what

Schaden oder Komplikationen:
Any disability followed:

YesNo

wenn Ja, welche:
if yes ,which:

Leiden Sie unter eine Erbrakheit:
Do You suffer from any inherited disease:

YesNo

wenn Ja, welche:
if yes ,which

Haben Sie ein Leiden oder eine Behainderung von Geburt an:
Do You have any problem or disability by birth:

YesNo

wenn Ja, welche:
if yes ,which

Hatten Sie einen Unfall:
Did you have any accident:

YesNo

welchen Scaden :
any disability:

Sind Sie operiert worden:
Did you have an operation:

YesNo

wann:
when:

woren
on what:

Waren Sie ernstlich erkrankt an: Did You have any serious illness:	wann When	stationar hospitalised	ausgeheilt cured
Asthma` Bronchitis		YesNo	YesNo
Lungenembolie Emboly of Lungs		YesNo	YesNo
Herzinfarkt/Insuffizienz Cardiac infarction insufficiency		YesNo	YesNo
Mandeln Tonsils		YesNo	YesNo
Kehlkopf Larynx		YesNo	YesNo
Nasennebenhohlen Sinuses		YesNo	YesNo
Mittelohr Otitis Media		YesNo	YesNo
Magen und Darmgeschwur Gastro Intestinal Ulcers		YesNo	YesNo
Gallen and Nierenkoliken Gall bladder and kidney collics		YesNo	YesNo

Waren Sie ernstlich erkrankt an:
Did You have any serious illness:

wann
When

stationar
hospitalised

ausgeheilt
cured

Hepatitis/Gelbsucht
Hepatitis/Jaundice

YesNo

Gyn. oder Schwangerschaftsproblem
Gyn. or Pregnency problems

YesNo

Urologische Krankheit
Urinary Problems

YesNo

Thrombose/Vennenentzundung
Thrombo - Phlebitis

YesNo

Schildrusenuberfunktion
Thyroid Casuality Problems

YesNo

Gruner Star
Glaucoma

YesNo

oder welchen anderen
or any other

YesNo

Haben Sie eine Behinderung order probleme aufgrund dieser Krankheit:
Do You have any disability or difficulties due to this disease:

YesNo

Welche:
Which:

Sind Sie noch im Behandlung:
Are You still under Treatment

YesNo

Warum
for what

Welches Leiden mochten Sie durch Ayurveda in Kerala behandelt haben? Detailierte Angaben bitte.
For what problem do you want to be treated in Kerala through Ayurveda.Details please:

DAS DURCH AYURVEDA ZU BEHANDELNDELEIDEN:
ON PROBLEMS TO BE TREATED BY AYURVEDA:-

Wann haben die Beschwerden begonnen:
When did the problem start:

Mit welchen Vorzeichen bzw. Anzeichen:
How did it start:

Bitte Schreiben Sie hier alle Medikammente / physiotherapine usw auf. die Sie von threm Arzt gegen diese Krankheit verschrieben bekamen:-
Please detail all medicines and physical treatments prescribed by your doctor:

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Waren Sie mit dieser Behandlung zufrieden gewesen :
Were you satisfied with the treatment :

Wenn nicht,warum :
If not,why

Gegewartig,wie ist lhr: At present how is your	Gedachtnis Memory	Sehkraft Eye-sight	Gehor Hearing	Geruch S-smell	Geschmack S-Taste	Tastsinn TactileS.	Sleep Bowel motion
Normal	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No
Abnormal	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No	Yes No

Irgendwelche andere Krankheiten, die Sie haben:bitte heir beschreiben:
Please give details of any other disease you have:

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